患者，女，46岁，因“发现右侧乳腺肿物1月”入院。查体：右侧乳腺外上象限2点位距乳头约2cm触及约2.0*2.5cm结节，质硬，边界欠清，形态不规则，右侧腋窝触及约2*1cm肿大淋巴结。乳腺彩超：右乳低回声（BI-RADS 5类），右侧腋窝肿大淋巴结。穿刺病理提示：右乳浸润性癌，右腋窝淋巴结转移癌。免疫组化：ER(+,60%)、PR(-)、HER-2(3+ )、Ki67(约25%)。新辅助治疗TCbHP×6周期后决定行手术治疗，
患者听说：乳腺癌术后胳膊会严重水肿，影响正常生活，问是否需要做腋窝清扫手术？
病例分析：
（1）患者诊断：右侧乳腺癌（cT2N1M0，IIB期，LuminalB型）。患者有新辅助治疗指征（HER-2阳性，腋窝淋巴结转移），新辅助治疗后再行手术治疗，是目前的主流治疗方式，也是最佳治疗方案。
（2）
新辅助治疗前腋窝淋巴结无转移的病人，
可在新辅助治疗后行前哨淋巴结活检(SLNB)。
（3）
ACOSOG-Z1071、SENTINA和FN SNAC等临床试验证实，对新辅助治疗前临床腋窝淋巴结转移、新辅助治疗后降期病人行前哨淋巴结活检（SLNB）也是可行的
，但需要在满足一定的条件下进行。
（4）2021年NCCN.V5指南更新：
新辅助治疗前腋窝淋巴结穿刺活检，同时置入标记夹并需在术中取出，双示踪取出的前哨淋巴结至少3枚，上述措施可以显著降低假阴性率。
上述临床试验入组病人多为cN1,因此对于cN2及以上病人应在降期后谨慎进行SLNB。
（5）
最新的专家共识与指南对于豁免腋窝淋巴结清扫(ALND)是否需满足取出3枚阴性SLN(包含已穿刺标记的淋巴结)存在争议。
（6）2021年St.Gallen专家共识中36%的专家认为检出1枚阴性SLN即可,
还有8%和40%的专家分别认为应检出2枚或3枚阴性SLN才能豁免腋窝淋巴结清扫（ALND）。
（7）
对于临床穿刺淋巴结阳性且新辅助治疗后前哨淋巴结（SLN）阳性病人，包括宏转移、微转移和孤立肿瘤细胞( ITC),腋窝淋巴结清扫（ALND）仍是标准处理。
（8）2021年St.Gallen专家投票中，
对于检出3枚前哨淋巴结（SLN）其中1枚宏转移、微转移或ITC的病人，分别有52%、72%和88%的专家同意腋窝放疗替代腋窝淋巴结清扫（ALND）。
（9）
本例患者新辅助治疗前穿刺提示腋窝淋巴结转移，经过新辅助治疗后可行前哨淋巴结活检（术前需要标记穿刺淋巴结),术中至少取3枚以上前哨淋巴结，如果均是阴性，可以豁免腋窝淋巴结清扫，其它情况时需要做腋窝淋巴结清扫术。
（10）患者乳腺癌术后上肢功能障碍，包括淋巴水肿，主要原因是腋窝淋巴结清扫过程中对腋窝微循环结构的破坏造成的，因此，
能豁免腋窝清扫的情况下，坚决杜绝过度的扩大手术范围。
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