肿瘤患者不能正常饮食，营养不足怎么办？肿瘤外科医生告诉你！
住院患者中营养不良的比例有多少？不同的研究提供的数据不太一致，但是即便是美国这样的发达国家，即便是临床营养工作比较完善的地区，外科住院患者中营养不良的比例仍高达30-60%；而肿瘤患者营养不良发生率甚至高达32%-88%。所以有院士坦言：1/3的肿瘤患者是被饿死的。
营养是一切治疗的基础
作为一名从业17年的肿瘤外科医生，我曾经目睹了不少患者化疗之后饮食不佳、白细胞随着体重的减少而降低、患者精神体力都越来越差；不少患者都无法按时化疗，无法完成化疗；太多的患者去世的时候骨瘦如柴，几乎没有任何生活质量；一方面患者极度痛苦，同时，也给家属留下了严重的心理阴影。
4年前，在掌握了一些营养学知识之后，我才明白了，以上这些情况大部分都与营养治疗不足有关。
那以后，我会主动去评估患者的营养状况。对存在营养风险的患者（比如近期内体重明显下降的、肌肉和力量明显减少的），在化疗、大手术之前都要给予医学营养的补充，比如特殊医学用途食品；对于肠内营养明显不能满足机体需求的患者，我宁可用7-10天输入肠外营养，然后再给予其他对身体有创伤的治疗。
因为经过了营养治疗，患者的化疗反应轻了，对化疗的耐受好了，对化疗的恐惧也不那么严重了；经过营养治疗，一些在以前看起来没机会的患者重新获得了手术并顺利康复；经过营养治疗，大手术（比如胃癌根治术）术后并发症的机会明显下降了，术后康复也自然加速了。这些经历让我我深深的体会到，营养是一切治疗的基础。
营养治疗不怕耽误肿瘤的治疗吗？
我相信这是很多患者、医生关心的问题。
老百姓闻癌色变，马上就六神无主，然后病急乱投医，恨不得医生立刻化疗，药到病除；或者立即手术，手起刀落，斩草除根。在这种情况下，要谈营养，似乎有避重就轻的感觉。
实则不然，肿瘤其实是一种慢性病，与其在匆忙中做出一个或者一系列错误的决定，不如深呼吸、坐下来，医生和患者共同制定一个包括营养治疗在内的综合治疗方案。被耽误的肿瘤确实存在，但在匆忙中过度治疗的例子也比比皆是。还有一些以前该检查不检查、该治疗不治疗给耽搁了，现在该冷静不冷静又过度治疗了，那才是最悲剧的。
由于一部分医院还没有临床营养科，一部分医生对营养的认识还不够充分，觉得营养无非就是多吃一点饭，或者多输一点液。部分医生还认为营养治疗会延长住院时间。其实当患者的并发症减少的时候，住院时间和住院花费是下降的。
如何选择补充营养的方式？肠内 or 肠外？
相信这个问题在广大的医生中间已经达成了共识，
肠内营养的疗效明显优于肠外营养
。但是部分老百姓仍然相信输液的效果要更好一些，这是因为医学知识不够。
对于那些不会正确饮食或不良习惯导致的营养不良，我们应该花一点时间教会患者用《中国居民膳食指南2016》推荐的方法去吃饭，去运动；对于疾病造成而无法食补的患者我们要帮助他们选择恰当的“特殊医学用途食品”。
对于无法正常进食或正常进食不能满足身体需要的患者，我们首先要想到用什么样的途径给予肠内营养；毕竟肠内营养最接近人体自然的营养吸收和代谢方式，并且肠内营养取材方便、广泛，并且最省钱，还可以在家里完成。所以肠内营养方式是优先选择的。
只有对那些管饲肠内营养也无法满足机体需要的患者，我们才给予全肠外营养或者部分肠外营养。
关于肠外营养的配置，我们强烈推荐全合一的方式输液（包括离子、维生素、微量元素），而不是单瓶输入脂肪乳、氨基酸、葡萄糖。
单瓶输在国内依然非常普遍，带来的问题也很常见，比如单瓶输入氨基酸就经常出现恶心、寒战、发烧。
为什么说肠内营养能够省钱呢？
输入一袋2500ml的全合一肠外营养液，大约需要300元；但是如果有管饲给予自制的2500ml肠内营养液，大约30元就足够了。
假设一位患者需要营养治疗的时间是30天，肠外营养TPN的费用=300×30=9000元，而管饲的费用=30×30=900元，每个月节省8000多元。更何况肠内营养的效果要明显优于肠外营养，副反应要更轻。
肠内营养方式的选择
我们说肠内营养最好，但是不能正常饮食，怎么实现肠内营养呢？
最重要是建立有效的营养通道，比如说
国内应用最多的鼻饲管（鼻胃管、鼻肠管）；优点是非常普及，几乎所有的医疗机构都有，操作很简便，也非常便宜。缺点呢？
首先是鼻饲管一般都比较细，容易堵管。
一旦堵管，就意味着要重新放置管道，给患者带来了又一次痛苦。还有鼻饲管长期刺激食管、鼻咽部粘膜而易发生食管炎、鼻炎、咽炎、甚至鼻软骨的破坏。并且鼻饲管影响贲门功能，容易发生胃食管返流。除了反流带来的痛苦之外，频繁的返流还会引发吸入性肺炎，对一些老年人，这一点往往是致命的。以上缺点决定了鼻饲管只能短期放置（30天以内）。
另一种
进行肠内营养的饲养方式是经皮内窥镜下胃造瘘（PEG），这项技术已经问世37年了，在国外发展相对成熟。这种饲养管管道比较粗，对于家庭自制的米汤肉汤的容忍度更高，相对不容易堵管，至少能够放置90天；
PEG不经过鼻咽和食管，反流的机会也大大减少。并且，PEG管不像鼻饲管在脸上，它藏在腹部衣服下面，对患者的形象和信心也会更少有负面的影响。
临床上还有一些确实无法以胃镜等微创的途径放置肠内营养的管道，那就只能通过手术放置空肠造瘘管。建立了有效的管道，营养的问题就容易解决了。
第一次做“经皮内窥镜下胃造瘘术”
有什么体会？
说实话，2013年参加黎介寿院士的营养培训班的时候，看到医生放置PEG，我特别羡慕。回来以后就想开展，但是一些患者对新事物还不容易接受。我就挺纳闷，这么好的技术为什么大家不接受呢？但我还是不屈不挠的给适合的患者谈。
第一例患者为57岁男性，因肿瘤较大，贲门梗阻，肝脏多发转移，2月内体重减轻约10kg，疼痛明显、体力衰弱、睡眠较差，并且有扩张性心肌病，血压只有80-100/40-60mmhg。但其家属是医生，他们很快就明白了PEG的优势，很支持。所以我的第一个体会是站在患者的角度做充分有效的沟通，获得患方的支持是前提。第二个体会是简单，以前听课就知道操作简单，自己一做发现真简单。我比较笨，事先在看PEG视频的时候对打个8字结纠结了几分钟，另外就是往腹壁外拉造瘘管的时候要用一点力，其他几乎没有遇到任何困难。虽然是第一次做，也只用了十几分钟，所以我相信熟练的医生只需要几分钟就可以完成。第三个体会是管道应用和护理方便，本例患者术后感觉良好并于当天停止全肠外营养，开始接受流质管饲营养。3天以后患者睡眠明显改善，整天在楼道里活动，对治疗很有信心。有效的营养治疗之后，患者顺利的接受了化疗。
第二例患者是31岁男性，胃体-底-贲门肿瘤，周围淋巴结广泛转移，经过3周期化疗评估仍然无法手术。同时患者营养重度不良以至于无法耐受下一步化疗。该患者以及家属亲眼看到前一例患者接受PEG后状况的改善，主动要求做同样的治疗。考虑到该患者瘤体占据了大部分胃，导致胃排空功能障碍，我们给他放置了PEG-J，这样营养物质可以直接到达空肠，最大程度的减轻胃负担，还可以充分的给予肠内营养。
哪些患者能够从“经皮内窥镜下胃造瘘术”
中获益？哪些不能？
该技术有什么并发症需注意呢？
以下患者如果预计需要肠内营养的时间大于30天，就应考虑胃造瘘术：
重度神经性吞咽障碍或发育障碍、口咽颌面部创伤性或肿瘤性的梗阻、食管癌、头颈部癌、烧伤患者、以及需要长期气管插管的重症病人。
PEG 的应用还包括胃排空障碍、不可手术肠梗阻患者的胃肠减压、胆瘘患者以及外引流胆汁回输等。
PEG 的绝对禁忌证包括:
凝血功能障碍 、腹膜炎、腹膜透析、胃壁静脉曲张、没有胃以及任何不能做胃镜的疾病。还有，孕妇、过度肥胖和腹膜透析的患者也是不能用。
术后可能的并发症如下：造瘘口感染（所以请记得预防性使用抗生素）、出血、腹膜炎、腹部其他器官穿孔、呼吸不畅、伤口裂开、PEG管移位（比如脱出或拽出）、管道堵塞。另外，注意垫片的压力，不可太大，否则容易导致局部缺血坏死，继发感染。对第一次做PEG的同道，我们还是建议有人指导。
另外，费用也是必须要考虑的，PEG管大约2000-3000元。管道比较粗，术后肯定会有不适的感觉，我们第一例患者说3天以后完全适应了。我的理解是以上并发症，都与照护者的对相关资料的知晓度和护理是否精细有关。如果能够给患者和家属充分的讲解相关知识，可以最大限度的避免并发症的出现。
“经皮内窥镜下胃造瘘术”
需要什么软件和硬件呢？
说硬件呢，首先是胃镜和PEG管；然后呢，是一位操作胃镜的医生和一位能够做局麻和皮肤切开的外科医生。我相信这是所有的县医院甚至某些乡镇卫生院都具备的。软件呢，最重要是我们设身处地替患者解决问题的医者初心。只要有这颗赤子之心，什么困难都可以迎刃而解，何况PEG几乎没有任何困难。
“经皮内窥镜下胃造瘘术”
国内外差距为什么这么大呢？
每年美国有大约20万例病人从中获益，可是PEG问世已经37年了，为什么那么多符合PEG适应症的中国人不使用这种技术呢？
有一个可能的原因，是遇到复杂疾病比如晚期肿瘤的时候，我们（包括医生和家属）过早的放弃了。有人认为，既然肯定治不好了，还费什么劲？还有观点认为，延长3个月半年又有什么意义呢？我的想法是，医生的天职就是救人，哪怕一位患者只有一分钟的生命，任何人都没有权利剥夺属于他自己的30秒。让患者和家属多一点从容准备死亡的时间，或许也是意义。当一个好技术没有被民众广泛接受的时候，我们不能归咎于患者，因为他们缺乏专业知识，是我们医生的解释工作没有做好。
作者介绍
袁文臻
兰大一院临床营养科负责人，外科学博士 副教授 肿瘤外科主任医师，《中国临床营养网》专家顾问
中国医师协会临床营养委员会委员/中国医促会营养与代谢委员会青委副主委/甘肃省医学会肠外肠内营养专委会副主委等职务。
手术涉及乳腺癌、胃癌、甲状腺肿瘤，并擅长临床营养、体重管理、肿瘤人文心理；发表科研论文20余篇，英文9篇，获得国家实用新型专利4项，曾赴美国、香港、台湾等地著名医院交流。
